Dokumenty ke stažení

 
Zde si můžete stáhnout žádost pro příjem do paliativní péče
Vyplněný formulář a požadované přílohy prosím zašlete na náš mail paliativniambulace@ladara.eu


 

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMÁCÍ HOSPICOVÉ PÉČE LADARA

 
 
 
 
 
 
 
 
Datum narození:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÁ PACIENT ZAJIŠTĚNOU 24 HODINOVOU PŘÍTOMNOST PEČUJÍCÍ OSOBY? (rodinný příslušník, přítel,… mohou se i střídat)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NEJBLIŽŠÍ PEČUJÍCÍ OSOBA:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÁTE UKONČENOU LÉČBU VAŠEHO ONEMOCNĚNÍ, KVŮLI KTERÉMU ŽÁDÁTE O PŘIJETÍ DO DOMÁCÍ HOSPICOVÉ PÉČE? (nadále pouze symptomatická péče)
 
 
 




 
 
 
 
 
 
 
 
Prosíme, přiložte souhrnnou lékařskou zprávu/y z poslední doby